様式集
顔認証付きカードリーダー申込関係様式
ポータルサイトにアカウント登録がお済みの方はこちらから手続きいただけます。
アカウント登録がお済みでない方はこちらからアカウント登録いただき、顔認証付きカードリーダー申込にお進みください。
ポータルサイトからの手続きが困難な方は、以下の様式をダウンロードし、
〒105-0004
東京都港区新橋2-1-3
社会保険診療報酬支払基金
オンライン資格確認等システム開発準備室
医療情報化支援課あて郵送ください。
申請様式
病院(病床数20床以上の保険医療機関)用（XLSX：91.6 KB）
(別添)点数表コード一覧・都道府県コード一覧（PDF：81.6 KB）
決定通知書
顔認証付きカードリーダーの配送が決定次第、医療情報化支援基金からお送りいたします。
顔認証付きカードリーダーの提供決定通知書（PDF：148.1 KB）
オンライン資格確認関係補助金申請関係様式
オンライン資格確認関係補助金は、システム改修後、保険医療機関等においてオンライン資格確認の導入準備が完了した後に、
①領収書（写）、②領収書内訳書（写）及び③オンライン資格確認等事業完了報告書を添えて交付申請をお願いします。
（事前申請ではなく、精算払いとなります。）
なお、補助金の限度額は、オンライン資格確認導入による経費のほか、
電子カルテシステム等の薬剤情報・特定健診情報閲覧改修による経費の双方を対象とした限度額であることにご留意ください。
申請様式
顔認証付きカードリーダーを1台申請した病院用（XLSX：94.3 KB）
顔認証付きカードリーダーを2台申請した病院用（XLSX：94.2 KB）
顔認証付きカードリーダーを3台申請した病院用（XLSX：94.2 KB）
診療所 又は 薬局(大型チェーン薬局以外)用（XLSX：94.9 KB）
＊点数表コード、都道府県コードはこちらを参照ください。
申請様式（令和3年3月31日までに支払基金に顔認証付きカードリーダー提供申請をした医療機関等用）
顔認証付きカードリーダーを1台申請した病院用（XLSX：94.1 KB）
顔認証付きカードリーダーを2台申請した病院用（XLSX：93.8 KB）
顔認証付きカードリーダーを3台申請した病院用.xlsx（XLSX：93.8 KB）
診療所 又は 薬局(大型チェーン薬局以外)用（XLSX：94.5 KB）
＊点数表コード、都道府県コードはこちらを参照ください。
添付書類
オンライン資格確認等事業完了報告書（XLSX：23.1 KB）
＊点数表コード、都道府県コードはこちらを参照ください。
決定通知書
補助金の交付が決定次第、医療情報化支援基金からお送りいたします。
オンライン資格確認等の導入に必要となる資格確認端末（PDF：150.0 KB）
オンライン資格確認利用申請関係様式
ポータルサイトにアカウント登録がお済みの方はこちらから手続きいただけます。
ポータルサイトからの手続きが困難な方は、以下の様式をダウンロードし、
〒105-0004
東京都港区新橋2-1-3
社会保険診療報酬支払基金
オンライン資格確認等システム開発準備室
オンライン資格確認開発課あて郵送ください。
なお、申請受理後、概ね15日程度でオンライン資格確認等システムを利用する際に必要となる各種書類を郵送にて申請者あて送付いたします。
申請様式
オンライン資格確認利用に関する申請書（DOC：80.0 KB）
【記載例】オンライン資格確認利用に関する申請書（PDF：1.2 MB）
＊点数表コード、都道府県コードはこちらを参照ください。