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オンライン資格確認・医療情報化支援基金関係 医療機関等向けポータルサイト

様式集

顔認証付きカードリーダー申込関係様式

ポータルサイトにアカウント登録がお済みの方はこちらから手続きいただけます。

アカウント登録がお済みでない方はこちらからアカウント登録いただき、顔認証付きカードリーダー申込にお進みください。

ポータルサイトからの手続きが困難な方は、以下の様式をダウンロードし、

105-0004
東京都港区新橋2-1-3
社会保険診療報酬支払基金
オンライン資格確認等システム開発準備室
医療情報化支援課あて郵送ください。

申請様式

病院(病床数20床以上の保険医療機関)用(XLSX:91.6 KB)

診療所・薬局用(XLSX:97.1 KB)

(別添)点数表コード一覧・都道府県コード一覧(PDF:81.6 KB)

各種申請書等記載例一覧(PDF:439.4 KB)

決定通知書

顔認証付きカードリーダーの配送が決定次第、医療情報化支援基金からお送りいたします。

顔認証付きカードリーダーの提供決定通知書(PDF:148.1 KB)

オンライン資格確認関係補助金申請関係様式

オンライン資格確認関係補助金は、システム改修後、保険医療機関等においてオンライン資格確認の導入準備が完了した後に、

①領収書(写)、②領収書内訳書(写)及び③オンライン資格確認等事業完了報告書を添えて交付申請をお願いします。

事前申請ではなく、精算払いとなります。)

なお、補助金の限度額は、オンライン資格確認導入による経費のほか、

電子カルテシステム等の薬剤情報・特定健診情報閲覧改修による経費の双方を対象とした限度額であることにご留意ください。

申請様式

顔認証付きカードリーダーを1台申請した病院用(XLSX:94.3 KB)

顔認証付きカードリーダーを2台申請した病院用(XLSX:94.2 KB)

顔認証付きカードリーダーを3台申請した病院用(XLSX:94.2 KB)

大型チェーン薬局用(XLSX:94.7 KB)

診療所 又は 薬局(大型チェーン薬局以外)用(XLSX:94.9 KB)

各種申請書等記載例一覧(PDF:439.4 KB)

*点数表コード、都道府県コードはこちらを参照ください。

添付書類

領収書内訳書(XLSX:21.0 KB)

オンライン資格確認等事業完了報告書(XLSX:23.1 KB)

*点数表コード、都道府県コードはこちらを参照ください。

決定通知書

補助金の交付が決定次第、医療情報化支援基金からお送りいたします。

オンライン資格確認等の導入に必要となる資格確認端末(PDF:150.0 KB)

その他各種様式

各種申請開始と合わせて、順次様式を掲載します。

・オンライン資格確認利用申請(9月予定)

・電子証明書発行申請(9月予定)

・オンライン資格確認導入に係る補助金交付申請(11月予定)