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レセプト振替について

資格確認結果連絡書(原審査)
資格確認結果連絡書(再審査)

資格確認結果連絡書(原審査)

Q1. 資格確認結果連絡書(原審査)における処理区分が「資格喪失(レセプト記載の保険者への請求)」となっているが、請求内容欄の資格喪失日が記載されていない。
受診時に被保険者証が有効であることも確認しているがどうすればよいか。
A1.
(対応)
 次回受診時に被保険者証の券面情報を確認していただき、今回の請求内容(Ⓐ)と同じ資格を有していることが確認できた場合は、Ⓐの請求内容で請求してください。
(原因)
 患者が以前に加入していた保険資格を継続したまま新たな保険資格を取得したため、受診時に有効な資格が複数存在している状態となっています。
 この場合、レセプト振替処理では、被保険者証の交付年月日が受診日時点で直近の保険者への請求に振り替えることとなりますが、ご質問のケースではレセプトが振替の対象外である(公費負担が含まれる場合等)ため振替は行わず、処理区分欄にあるとおり、レセプト記載の保険者へ請求が行われています。また、請求内容欄に記載された保険資格は継続しているため、資格喪失日が空欄となっています。
なお、有効な資格が重複している間は本資格確認結果連絡書が医療機関等に送付されることとなります。

【資格確認結果連絡書】(原審査)

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Q2. 資格確認結果連絡書(原審査)における処理区分が「振替」となっているが、請求内容欄の資格喪失日が記載されておらず、振替先の資格の資格取得日の方がレセプト記載の資格の資格取得日よりも過去の日付となっている。
受診時に被保険者証が有効であることも確認しているがどうすればよいか。
A2.
(対応)
 次回受診時に被保険者証の券面情報を確認していただき、今回の請求内容(Ⓐ)と同じ資格を有していることが確認できた場合は、資格確認結果内容に記載された保険者(Ⓑ)ではなく、Ⓐの請求内容で請求してください。
(原因)
 受診時に有効な資格が複数存在している場合、レセプト振替処理では、被保険者証の交付年月日が受診日時点で直近の保険者への請求に振り替えることとしています。
 ご質問のケースでは、Ⓑ保険者の資格を継続したままⒶ保険者の資格を取得し(Ⓐ保険者が新しい資格)、その後に、Ⓑ保険者において保険証の更新処理が行われたため、受診日の時点では、Ⓐ保険者の被保険者証よりもⒷ保険者の被保険者証の交付年月日が直近となっていることから、Ⓑ保険者に振り替えられたものです。
(資格確認結果連絡書には、被保険者証の交付年月日は記載されておりません。)
 なお、有効な資格が重複している間は本資格確認結果連絡書が医療機関等に送付されることとなります。

【資格確認結果連絡書】(原審査)
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資格確認結果連絡書(再審査)

Q1. 資格確認結果連絡書(再審査)における処理区分が「枝番特定」となっているが、窓口で確認した券面情報の枝番と異なるがどうすればよいか。
A1.
(対応)
 被保険者証の更新等の理由で枝番が更新されており、保険者からの再審査等請求にて、医療機関請求時に記録された枝番を修正した結果内容になります。
 次回受診時に被保険者証の券面情報を確認していただき、券面情報の枝番を記録して請求してください。
(原因)
 保険者起因で発生する事象であり、被保険者証の発行タイミングによってオンライン資格確認未導入医療機関等の窓口で確認した被保険者証と枝番が異なる場合になります。
 なお、オンライン資格確認未導入医療機関等にて、被保険者証の枝番を記録するものを誤って限度額適用認定証や高齢受給者証の枝番を記録してしまった場合に発生する事象もあります。
【資格確認結果連絡書】(再審査)

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